Inschrijfformulier

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patienten die nog geen huisarts in Haarlem hebben.

Ons werkgebied is  postcode gebied 2011. Patienten met een andere postcode dichtbij de praktijk verzoeken wij contact op te nemen met de assistente voor overleg of het huisadres binnen ons werkgebied past. ( van belang voor de bereikbaarheid bij eventuele spoedvisites) .

Indien u al een huisarts in Haarlem heeft dan kunt u zich alleen inschrijven na overleg met de assistente (023-5322699).

  • Vul het formulier volledig in.
  • U krijgt een retourbericht als wij u kunnen inschrijven en accepteren als patient in onze praktijk.
  • Belangrijk ! Afmelden bij uw huidige huisarts zodat uw dossier naar ons kan worden verzonden. Ivm pricavy richtlijnen kunt u dit alleen zelf doen.
  • Maak een afspraak met de assistente voor een kennismakingsgesprek met uw nieuwe huisarts (023-5322699).

Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 023-5322699
 

Huisartsenpraktijk Kraaij & Ensink

Frankestraat 42
2011 HV Haarlem
Telefoon:
023-5322699
Fax:
023-5512928
Intercollegiaal overleg:
023-5321432
www.huisartsenkraaijensink.nl
Routebeschrijving >